علاوه بر تفاوتهای آنااتومیکی، وجود تفاوتهای عصبی-عضلانی هم در بین دو جنسیت مطرح می­شود. افزایش آسیبهای زانو در زنان همزمان با گرایش بیشتر آنان به ورزش و افزایش آمار زنان ورزشکار باعث شده که مطالعات بیشتری به سمت بررسی تفاوتهای جنسیتی بعنوان یک ریسک فاکتور در آسیب بیشتر زانوی زنان نسبت به مردان بپردازند.(1)

پارگی رباط صلیبی قدامی (ACL):

زنان ورزشکار در مقایسه با رقیبان مرد خود در معرض آسیب بیشتر ACL قرار دارند که دلایل زیادی همچون دلایل آناتومیکی-مکانیکی، هورمونی و نوروفیزیولوژیکی مطرح می­شود. عوامل مکانیکی بصورت استاتیک و دینامیک هستند. بطورکلی زنان لگن عریض­تری دارند، تفاوت عضلانی آنان با مردان، بیشتر بودن چرخش طولی استخوان درشت نی ساق پا(tibial torsion) و آنتی ورژن ران، به همراه لقی لیگامانی و ارتباط آن با سیکل قاعدگی از دلایل مطرح می­باشد. اگرچه روشهای درمان ACL آسیب­دیده در دو جنسیت تفاوت قابل توجهی ندارد، نتیجه و حاصل آن در زنان و در مقایسه با مردان، با موفقیت کمتری همراه بوده است و موارد ناموفق بیشتری مشاهده می­شود. (1, 2)

زنان فوتبالیست در میان سایر ورزشکاران، ریسک بالاتری در پارگی ACL دارند و مکانیسمی که باعث این امر می­شود بصورت غیربرخوردی و در مانورهای تغییر جهت، حرکت برشی، توقف یکباره و پریدن می­باشد. در این میان مشاهده شده است که آسیب مجدد ACL نیز در زنان فوتبالیست بیشتر است و با وجود اجرای برنامه­های پیشگیری از آسیب در تمرینات ورزشکاران، شیوع بالای آن همچنان مشاهده می­شود. پارگی مینیسک زانو و آسیب غضروفی نیز از موارد شایع در زانوی زنان ورزشکار است که تشخیص و درمان به موقع آنان در پیشگیری از تغییرات تخریبی، درد و محدودیتهای عملکردی موثر است.(1)

• عوامل مکانیکی استاتیک:

بیشتر بودن زاویه Q، عریضتر بودن لگن، زانوی عقب رفته، زانوی ضربدری و بیشتر بودن واروس مفصل ران در زنان، با تغییر در راستای طبیعی اندام باعث استرس بیشتر روی ACL آنان می شوند.

در زنان، عرض حفره بین کندیلی ران کمتر از مردان است. همچنین نسبت بین عرض کندیل استخوان ران به حفره بین کندیلی، کوچکتر است و همین امر باعث استرس بیشتر بر روی ACL می­شود. هرچند که گفته می شود سایز ACL و نیروی کشش روی آن نیز کوچکتر است. بطور کلی دیده شده که حفره بین کندیلی ران در بیمارانی که بصورت دو طرفه دچار پارگی ACL شده­اند، کوچکتر از افرادی است که بصورت یک طرفه آسیب دیده­اند، و در این افراد کوچکتر از افراد سالم است. عمق بیشتر کندیل خارجی ران در نمای خلفی هم از دیگر عوامل موثر در افزایش ریسک پارگی ACL  در زنان و آسیب مجدد آن پس از جراحی بازسازی می­باشد.(1, 2)

علاوه بر موارد بالا، شیب استخوان تیبیا در سطح مفصلی زانو در زنان و مردان متفاوت است. هرچه سطح مفصلی استخوان درشت نی شیب بیشتری رو به عقب و پایین داشته باشد، احتمال سرخوردن درشت نی به جلو و کشیده شدن ACL بیشتر است. بر اساس مطالعات انجام شده بر روی افرادی که ACL آسیب دیده دارند، سطح مفصلی طبق خارجی درشت نی (Lat. Tibial Plateau) شیب بیشتر و سطح مفصلی طبق داخلی درشت نی (Med. Tibial Plateau) شیب کمتری دارد.

در زمینه نقش شلی لیگامانی بر شیوع آسیب دیدگی ACL در زنان نظریات متناقصی وجود دارد، بعضی مطالعات افزایش شلی مفصلی را موثر بر حس عمقی زانو می­دانند و آنرا عامل کاهش حساسیت مفصل، نسبت به نیروهای تخریبی معرفی می­کنند. در مقابل، تحقیقات دیگر هیچ ارتباطی بین شلی زانو و حس عمقی پیدا نکردند. عده ای دیگر هم، شلی زانو و ارتباط آن با هورمونهای جنسی را دلیل اصلی آسیب دیدگیها دانستند. در هر صورت چنین به نظر می­رسد که سیکل قاعدگی و شلی لیگامانی مرتبط با آن می­تواند از عوامل تفاوت در دو جنسیت و تاثیرگذار بر شیوع بیشتر آسیب­های شایع زانو باشد.

با توجه به حضور گیرنده های استروژن بر روی ACL انسان و نقش هورمونها جنسی زنان بر آسیب دیدگی ACL، مطالعات مختلف زمانهای متفاوتی از سیکل قاعدگی را بعنوان زمان پرریسک معرفی کرده اند. عده ای، زمان پس از اوج حضور استروژن( در میانه یک سیکل قاعدگی یعنی زمان تخمک گذاری) و عده ای دیگر زمان عدم حضور استروژن در زمان منس (شروع سیکل قاعدگی) را زمان شیوع آسیب دیدگی ACL دانستند. (1)

• عوامل مکانیکی دینامیک:

عضله چهارسر زنان، در هنگام کاهش سرعت دویدن، با قدرت بیشتری نسبت به عضله هامسترینگ عمل می­کند و این امر باعث جابجایی استخوان درشت نی به سمت جلو شده و استرس بیشتری به ACL اعمال می­شود. همچنین، تمایل زنان در فرود آمدن با زانوی صاف، بیشتر از مردان است. بعلاوه اینکه در زنان، فراخوانی و فعالیت عضله چهارسر تا درجاتی بعد از فرود آمدن، ادامه دارد و بصورت برون­گرا حرکت را کنترل می­کند.

ضعف عملکرد عضله سرینی میانی (گلوتیوس مدیوس) زنان، که از عضلات دورکننده ران می­باشد، از دیگر عوامل است. همچنین دیده شده که در زنان، نسبت فعالیت عضله پهن خارجی(vastus lateralis) زانو به عضله پهن داخلی مایل(vastus medialis oblicus) در شرایط پرریسک بیشتر است و این امر باعث ایجاد والگوس دینامیک(زانوی ضربدری در حین حرکت) و استرس بیشتر ACL می­شود.

درد کشککی- رانی:

درد کشککی- رانی از شایع ترین شکایتهای ورزشکاران است که شیوع آن در زنان دوبرابر مردان می­باشد. بطورکلی و در هرو جنسیت، نا­همراستایی­های آناتومیکی و بیومکانیکی، تغییر در فراخوانی عصبی- عضلانی، نقص قدرت عضلات، تغییر در مکانیسم کنترل درد، فاکتورهای سایکولوژیک از دلایل چندگانه موثر بر این سندروم می­باشند که بر اساس موارد بررسی شده در بالا، بعضی از آنان در زنان بیشتر است. وجود ضخامت و حجم کمتر غضروف مفصلی در زانوی زنان در مقایسه با مردان هم از جمله عوامل موثر در بروز آسیب­های غضروفی و دردهای این مفصل گزارش شده است. درمان موفق این سندروم از راه غیرجراحی و با درنظر گرفتن ریسک فاکتورهای هر فرد، می­تواند شامل ورزش درمانی، بازآموزی حرکت، استفاده از نوارهای کینزیولوژیک، زانوبند و ارتوزهای طبی و همچنین اصلاح فعالیتهای روزمره باشد.(1, 3)

بی ثباتی کشکک هم یک مشکل پیچیده در ورزشکاران است که در دختران نوجوان شایع تر است. فاکتورهای آناتومیکی مثل کم عمق بودن سطح قدامی قسمت دیستال استخوان ران، بالاتر بودن کشکک از موقعیت آناتومیکی خود، زانوی ضربدری یا ناراستایی در مکانیسم اکستنسور زانو، آنتی ورژن ران و همچنین مواردی مانند لقی لیگامانی از جمله موارد موثر در افزایش شانس بی­ثباتی کشکک می­باشند که در زنان شیوع بیشتری دارند. معمولا در دفعه اول دررفتگی درمان محافظه کارانه توصیه می­شود، اما با تکرار آن بخصوص همراه با آسیب غضروفی یا استخوانی و براساس ویژگی های آناتومیکی و وجود سایر ریسک فاکتورها، درمان جراحی پیشنهاد خواهد شد.(1)

منابع:

1.            Parker KM, Hagen MS. Knee Anatomy and Biomechanics.  The Female Athlete: Elsevier; 2022. p. 1-11.

2.            Mascarenhas R. Editorial commentary: osseous anatomy of the knee in female patients is a significant risk factor for anterior cruciate ligament injury and anterior cruciate ligament graft failure. Elsevier; 2022. p. 1605-7.

3.            Pringle L, Tanaka M, Fayad L. Lady or gentleman? Sex differences in osseous and cartilaginous structures of the knee. Int J Sports Exerc Med. 2019;5:153.

رز فولادی

نایب رئیس و مسئول کمیته توانبخشی هیات پزشکی ورزشی مازندران-عضو هیات علمی دانشگاه مازندران